Bristande uppföljning kan ha orsakat att psykiatripatient skadade sig själv

Bristande uppföljning kan ha orsakat eller i alla fall bidragit till att en ung patient inom psykiatrin senare begick en självdestruktiv handling. Därför anmäler Region Västmanland händelsen enligt lex Maria.

Den unga personen hade återkommande psykotiska episoder, sannolikt utlösta av droganvändning, och gick därför i beroendepsykiatrisk öppenvård under ett par års tid. Men patienten hade svårt att tillägna sig vården, kom inte på utsatta återbesök och hade svårt att följa vårdens anvisningar. Efter en intensiv period av vård inom uppsökande verksamhet valde patienten att avsluta kontakten med den uppsökande öppenvårdsmottagningen.

När patienten åter sökte kontakt några månader senare fick hen i stället kontakt med en vanlig öppenvårdsmottagning. Vid besök på mottagningen konstaterades att patienten fick psykosdämpande läkemedel, en behandlingsform som ska följas upp inom specialiserad öppenvård. Men inget återbesök ordnades av mottagningen. Inte heller avslutade mottagningen patientens vård, vilket innebar att patienten lämnades att själv ta kontakt vid behov.

Efter nästan ett år hörde patienten av sig med önskemål om ett intyg, och anhöriga kontaktade också mottagningen. Men innan ett återbesök hann ordnas hade patienten genomfört en allvarlig självdestruktiv handling som krävde intensivvård.

Region Västmanland konstaterar att uppföljningen har varit bristfällig eftersom patienten redan tidigare visat sig sakna förmåga att själv ta ansvar för uppföljningstider. När patienten inte följdes upp uppstod därför åtminstone en risk för allvarlig vårdskada. En bedömning som grundar sig på att man inte säkert kan fastslå att skadan hade kunnat undvikas med strukturerad uppföljning.

Vårdenheten ändrar sina rutiner för att skapa större säkerhet kring att patienter följs upp eller avslutas i öppenvård.

%d bloggare gillar detta: