Ett feltolkat röntgensvar ledde till att en äldre patient levde med fortskridande och obehandlad skrumplever. Region Västmanland anmäler nu händelsen enligt Lex Maria som allvarlig vårdskada.
En datortomografiundersökning av buken talade för skrumplever, men tolkades av patientens vårdcentralsläkare som fettlever. Konsekvensen av misstaget blev att remittering för utredning uteblev, korrekt diagnos och behandling av leversjukdomen fördröjdes – samt att patienten levde med fortskridande allvarlig leversjukdom utan behandling. Först senare ställdes rätt diagnos av en annan sjukvårdsverksamhet.
För att minska risken att något liknande inträffar igen har den berörda verksamheten tagit fram en plan för kompetenshöjande utbildning, revidering av rutiner kring introduktion, kollegialt stöd och informationsinsatser bland medarbetarna.
Lex Maria innebär att all sjukvårdspersonal har en skyldighet att rapportera allvarliga fel och misstag inom vården eller risk för allvarlig vårdskada. Syftet med en lex Maria-anmälan är att förbättra sjukvården genom den utredning som görs och att Inspektionen för vård och omsorg gör en opartisk bedömning av händelsen. Utredningen gör att vården kan lära av misstag som sker så att de inte upprepas samt att de drabbade patienterna och deras närstående får klarhet i vad som faktiskt har inträffat.