När det ena fästet för en lyftsele släppte föll patienten och klämde fast benet så illa att det blev nödvändigt med ytterligare vård under lång tid. Region Västmanland anmäler händelsen enligt lex Maria som allvarlig vårdskada.
Samtidigt skickas en anmälan till Läkemedelsverket angående utrustningen. Den försvagade patienten hade svårt att kommunicera, och alla förflyttningar behövde göras med en lyft. Vid ett tillfälle blev patienten stressad och fick svårt att andas varvid personalen beslutade om snabb flytt tillbaka till sängen. Då lossnade en av öglorna på lyftselen från bygeln och patienten gled mot golvet, men det ena benet blev kvar i selen och klämdes fast.
Skadan som uppstod krävde intensivvård, blodtransfusion och långvarig antibiotikabehandling. Utredningen slår fast att det redan finns god kunskap om förflyttningar av patienter men att det viktiga säkerhetsstoppet missades i och med att fokus var att snabbt få patienten tillbaka till sängen. När patienten ska lyftas med selen ska det alltid göras ett säkerhetstopp då det kan finnas risk att selens ögla hoppar ur bygeln.
För att förebygga liknande händelser genomför avdelningen en översyn av utbildningen i förflyttningskunskap. Eftersom en medicinteknisk utrustning är inblandad har regionen anmält händelsen till såväl Läkemedelsverket som tillverkaren.