En patient med symtom på pågående hjärtinfarkt bedömdes av ambulanssjukvården vid två tillfällen men transporterades inte till sjukhus. I stället hänvisades patienten till egen transport.
Region Västmanland anmäler händelsen enligt lex Maria eftersom handläggningen inte följde gällande riktlinjer och att det fanns risk för allvarlig vårdskada.

En person i Region Västmanland kontaktade 112 på grund av tryckande bröstsmärta som hade pågått i cirka ett halvt dygn. Ambulanspersonal utförde ett EKG som inte visade tecken på akut hjärtinfarkt. Patienten lämnades kvar hemma med råd att själv uppsöka akutmottagningen.
När symtomen försämrades kontaktades 112 på nytt. Samma ambulansbesättning gjorde en andra bedömning, men patienten fick återigen rådet att ta sig till sjukhuset på egen hand.
På akutmottagningen konstaterades en pågående akut hjärtinfarkt och patienten behandlades omedelbart med läkemedel och stentning av kranskärl.
En intern utredning visar att handläggningen vid de båda ambulansbesöken inte följde gällande medicinska riktlinjer för misstänkt hjärtinfarkt. Fördröjningen innebar en risk för allvarlig vårdskada. Region Västmanland har därför anmält händelsen enligt lex Maria.
Efter händelsen har utbildningsinsatser och tydliggörande av riktlinjer för transportbeslut genomförts inom ambulanssjukvården för att stärka kunskapen om bedömning och handläggning av bröstsmärta. Syftet är att minimera risken för liknande händelser i framtiden.
