En patient som opererats med titthålsoperation för tumör i magsäcken och ärrbråck, drabbades av blodproppar i lunga och arm. Då ordinerad blodförtunnande behandling efter operation inte gavs bedöms detta som en allvarlig vårdskada. Region Västmanland anmäler händelsen enligt Lex Maria.
Patienten genomgick en okomplicerad titthålsoperation där man både tog bort en tumör i magsäcken och lagade ett ärrbråck. Några dagar efter operationen drabbades patienten av blodproppar i båda lungorna och i en arm.
Regionens utredning visade att den blodförtunnande behandling som hade ordinerats efter operationen – för att minska risken för propp – inte hade påbörjats. Efter att den bristen hade upptäckts påbörjades dock behandlingen och efter några månader hade patientens hälsotillstånd förbättrats, men en viss andfåddhet dröjde sig kvar.
Regionens utredning visar att Världshälsoorganisationen WHO:s checklistor för säker kirurgi följdes före under och efter operationen. Däremot saknades skriftlig ordination av blodförtunnande medicin.
För att undvika liknande händelser har verksamheten informerat om vikten av att läkemedelsordinationer alltid måste skrivas in. Betydelsen av att följa befintliga rutiner för ordination inför och efter operation betonas.