Personalen startade aldrig hjärtlungräddning när en äldre patient inlagd på en avdelning drabbades av hjärtstopp. Även om det inte är säkert att hjärtlungräddning kunde ha räddat patientens liv, anmäler regionen händelsen enligt lex Maria eftersom åtgärden borde ha startats enligt de riktlinjer som finns.
Vid det föregående besöket i vårdsalen konstaterade personalen att patienten var vid medvetande, men påträffades sedan livlös i sin säng när man tittade till igen.Trots det påbörjades ingen hjärtlungräddning och ingen hämtade heller hjärtstartare.
I sin utredning konstaterar Region Västmanland att den personal som var först på plats själva hade avgjort att patienten varit avliden för länge för att hjärtlungräddning skulle påbörjas. Men enligt riktlinjerna ska hjärtlungräddning startas i vilket fall som helst – tills specialistkunnig personal kan komma på plats och bedöma händelsen. Dessutom försenades specialistpersonalens ankomst till platsen på grund av stängda dörrar och dålig skyltning. Regionens sammantagna bedömning är dock att man inte kan slå fast att hjärtlungräddning kunde ha räddat patienten.
För att förebygga liknande händelser föreslås scenarioträning på hjärtstopp och hjärtlungräddning, men även åtgärder såsom tydligare checklistor för hjärtlarm liksom tydligare introduktion av nyanställda om akutrutiner. Därutöver har man sett över skyltning och dörrutiner vid avdelningen.