Region Västmanland lex Maria-anmäler en händelse där en patient avled efter en lång tids svår tarmsjukdom som krävde omfattande behandling, bland annat med läkemedel mot svår diarré.
Patienten led under många år av en svår tarmsjukdom som krävde omfattande behandlingar med bland annat kirurgiska ingrepp och komplexa läkemedelsbehandlingar, däribland en hög dos av läkemedlet mot diarré.
Förgiftning med risk för dödsfall beskrivs i litteraturen först vid betydligt högre doser än den utskrivna gällande det aktuella läkemedlet. Den interna utredningen visar på brister i samordningen av patientens vård samt vid uppföljningen av läkemedelsbehandlingen – trots att patienten hade ett omfattande antal vårdkontakter.
Regionen konstaterar att det fanns brister i samordning av vård och uppföljning av medicineringen, vilket kan ha bidragit till händelsen. Förhöjda nivåer av det aktuella läkemedlet kan ha bidragit till dödsfallet. Men dödsfallet var oväntat eftersom läkemedlet var utskrivet i en dos som inte är ovanlig, och som dessutom låg inom den rekommenderade gränsen vid komplexa sjukdomstillstånd.
Med anledning av händelsen planeras bland annat skapandet av ett samarbetsforum mellan de berörda verksamheterna med syfte att skapa en mer sammanhållen vård för patienter med komplexa behov.