En patient som genomgick magnet- och gammakameraundersökning för att utreda prostatacancer blev fyra år senare diagnosticerad med spridd njurcancer.
Region Västmanland anmäler nu händelsen enligt lex Maria, eftersom kirurgisk behandling kanske varit möjlig om tumören hade upptäckts i ett tidigare skede.
Vid en eftergranskning av bilderna från prostataundersökningen kunde man konstatera att njurtumören hade funnits där redan fyra år tidigare. När njurcancern slutligen upptäcktes hade den redan hunnit sprida sig och bedöms som icke botbar.
”Att upptäcka bifynd vid röntgenundersökningar är en stor utmaning eftersom mängden bildmaterial är omfattande och fokus är riktat mot det som är målet för undersökningen vid just det tillfället. I det aktuella fallet fanns ingen misstanke om njurtumör, vilket bidrog till att förändringen kunde missas”, säger Region Västmanland i ett pressmeddelande och fortsätter:
”Tack vare den tekniska utvecklingen det senaste decenniet har möjligheten att upptäcka bifynd ökat avsevärt till följd av förbättrad bildkvalitet. Verksamhetens utredning har visat att rutinerna för granskning av möjliga bifynd inte har hållit jämna steg med denna tekniska utveckling.”
Efter händelsen har den berörda personalen genomgått utbildning och nya rutiner har upprättats för att undvika att något liknande ska kunna hända igen.