Region Västmanland lex Maria-anmäler en händelse där en svårt sjuk patient avled, sannolikt till följd av syrebrist på grund av att syrgasen inte hade kopplats in korrekt.
Den svårt sjuka patienten kom in till sjukhuset med tilltagande allmän försämring, samt svåra andningsbesvär som gjorde det nödvändigt med en konstant tillförsel av syrgas.
För att lindra symptomen planerade man att tappa ur den vätska som fanns i lungsäcken, en åtgärd som krävde omkoppling till ett annat syrgasuttag. Men omkopplingen blev inte korrekt genomförd vilket ledde till att patienten inte fick syre. Enligt den interna utredningen avled patienten sannolikt till följd av syrebrist.
Med anledning av händelsen har den berörda kliniken satsat på en rad åtgärder, bland annat en förbättrad teknisk lösning för syrgashanteringen samt en obligatorisk utbildning i praktisk hantering av medicinska gaser.