Först fick patienten som led av förmaksflimmer en medicin som ledde till väldigt låg puls. Sedan skrevs en högre dos ut – vilket gav ännu lägre puls. Händelsen anmäls nu av Region Västmanland enligt lex Maria.
Personen sökte vård på sin vårdcentral på grund av andfåddhet och svullna fötter. Det visade sig vara förmaksflimmer, ojämn hjärtrytm, och en läkemedelsbehandling startade. Patienten fick mycket låg puls och meddelade detta till vårdcentralen. Men trots det valde den ansvarige läkaren att öka dosen av läkemedlet, vilket ytterligare förvärrade den låga pulsen.
Patienten sökte då på akutmottagningen och behandlingen med läkemedlet avslutades och vidare utredning påbörjades. Tack vare att patienten fick adekvat vård och behandling kunde en allvarlig vårdskada undvikas. Efter utredning av händelseförloppet har den berörda verksamheten vidtagit åtgärder för att minska risken för liknande händelser i framtiden.