En bukduk glömdes kvar när operationen avslutades, vilket ledde till att patienten behövde sövas igen och opereras ännu en gång. Region Västmanland lex Maria–anmäler nu händelsen då det fanns risk för allvarlig vårdskada.
Regionen konstaterar att händelsen hade kunnat undvikas med bättre följsamhet av de befintliga rutinerna. Operationsavdelningen i Region Västmanland har sedan flera år en välfungerande rutin med hjälp av dokumentet ”Checklista för säker kirurgi 2.0”.
Patienten opererades enligt plan och i samband med operationens avslut gjordes en så kallad ”sign-out” enligt checklistan. Trots det uppstod en otydlighet i kommunikationen bland operationspersonalen vilket medförde att en duk blev kvar i patientens buk.
Misstaget uppmärksammades dock medan patienten fortfarande var kvar på operationssalen, varefter patienten kunde sövas om och bli opererad för att få ut duken. Händelsen – som är mycket ovanlig – medförde varken ytterligare besvär eller förlängd vårdtid.
Operationsenheten genomför regelbundna uppföljningar av användandet och följsamheten av ”Checklista för säker kirurgi”, likaså utbildningar i teamarbete och kommunikation.